הצהרת מועמד לתפקיד מזכיר ועדת קלפי

אני החתום מטה:

מס' זהות שם משפחה שם פרטי

תאריך לידה כתובת פרטית טלפון

מצהיר בזאת בחתימתי על נכונות ההצהרות הבאות:

תוכן ההצהרה חתימת המצהיר

לא הייתי חבר במפלגה כלשהי ב- 5 השנים האחרונות

אני לא פעיל באף רשימה המתמודדת לבחירות לרשויות המקומיות

לא נטלתי חלק בפעילות מטעם מפלגה כלשהי ב- 5 השנים האחרונות

לא נטלתי חלק בפעילות מטעם רשימה מקומית כלשהי ב- 5 השנים האחרונות

אני לא חתום כתומך או מגיש של אחת הרשימות המתמודדות למועצה

אני לא חתום כתומך או מגיש של אחד המתמודדים לראשות הרשות המקומית

אני לא עובד הרשות המקומית

אין לי קרבת משפחה למנהל הבחירות ברשות המקומית; לעניין זה, "קרוב

משפחה" הוא בן או בת זוג, לרבות ידוע בציבור, הורה, הורי הורה, בן, בת, אח,

אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה, אחיין, אחיינית, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה,

נכד או נכדה – לרבות קרבת משפחה חורגת או הנוצרת עקב אימוץ

אין לי קרבת משפחה לחבר מועצה ברשות המקומית, או מועמד בבחירות לרשות

המקומית או נציג או בעל תפקיד מטעם מועמד או רשימת מועמדים, או מי

שהביעה כוונה להיות אחד מאלה; לעניין זה, "קרוב משפחה" הוא בן או בת זוג,

לרבות ידוע בציבור, הורה, הורי הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה,

אחיין, אחיינית, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד או נכדה – לרבות קרבת

משפחה חורגת או הנוצרת עקב אימוץ

אני מבין כי אם ימצא שמסרתי מידע כוזב באחת ההצהרות הנ"ל אשא בעונשים הקבועים בחוק בגין

מסירת מידע כוזב וכן לא אקבל שכר על עבודתי כמזכיר או אצטרך להחזירו לרשות המתאימה.

תאריך: ________________ שם: ________________ חתימה: ______________