חינוך מיוחד לועדה חוזרת נגיש

עיר: בני ברק
ועדה: חינוך מיוחד לועדה חוזרת נגיש
קטגוריה: חינוך מיוחד לועדה חוזרת נגיש
תאריך
מקור: הקובץ המקורי באתר בני ברק
עותק שמור: עותק מהארכיון שלנו (אם הקישור למקור אינו זמין)

פתח את קובץ ה-PDF באתר המקור

נספח 6.7 שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה לחינוך מיוחד בבי"ס

לחינוך רגיל או בבי"ס לחינוך מיוחד לוועדת השמה

תאריך ההפניה:__________________ הגורם המפנה:__________________

א. פרטי התלמיד/ה

השם הפרטי שם המשפחה מס' תעודת הזהות תאריך הלידה המין

השם האם שם האב המצב המשפחתי הכתובת מספר

הטלפון

שם המוסד שבו סמל המוסד סגוג המוסד סוג החריגות דרגת

לומד התלמיד (רגיל/מיוחד) של הכיתה הכיתה

ארץ הלידה:____________________ תאריך העלייה: ___________________

שם המחנך (ממלא השאלון): ____________________

תאריך מילוי השאלון:_________________________

ב. סיבת ההפניה לוועדת ההשמה

(דיון חוזר, מידת ההתאמה למסגרת חינוכית, מעבר בין שכבות גיל, אחר):

_____________________________________

_________________________________________________________

ג. דיונים קודמים

האם התקיים בעבר דיון בעניינו של התלמיד במסגרת ועדת השמה / ערר? כן/לא

אם כן, ציין תאריך ופרט: ______________________________________

_________________________________________________________

אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת, בצירוף כתובתו של ההורה השני, אם היא ידועה.

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

חלק א': דוח כללי

.1 משך הזמן שהתלמיד לומד במסגרת הנוכחית: _______________________

.2 משך זמן ההיכרות של המחנך את התלמיד: _________________________

.3 האם התלמיד מטופל ע"י גורמים מקצועיים אחרים (עזרה אינדיבידואלית

חינוכית, חונכות, ריפוי בעיסוק, טיפול בדיבור, שיחות ייעוץ וכו')? כן/לא. אם כן,

פרט וציין מה השפעתם:_______________________________________

_________________________________________________________

.4 תיאור כללי של הילד תוך התייחסות למצבו הלימודי, החברתי, הרגשי והתפקודי

(חשוב לציין מה היה מצבו בתחומים אלו כשהגיע למסגרת הנוכחית):_______

_________________________________________________________

2

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

חלק ב': התחום הלימודי

.1 יכולת הריכוז:

האם יש לתלמיד בעיה של קשב וריכוז? מתי הילד מתקשה במיוחד, האם קיים דפוס

קבוע בקושי זה? האם הוא מטופל? כן/לא. אם כן, כיצד?

_________________________________________________________

.2 נושאים ותפקודים שבהם התלמיד מגלה יכולת

כישורים, מוטיבציה ועניין

מיוחד:____________________________________________________

_________________________________________________________

.3 מידת המוטיבציה

שלו ללמידה (מגלה התעניינות, זקוק לדרבון, אינו מעוניין וכד'). פרט אם יש תחומים

שבהם המוטיבציה שלו גבוהה במיוחד או נמוכה

במיוחד:___________________________________________________

_________________________________________________________

.4 קשיים

תפקודיים והסתגלותיים בתחום הלימודי והרגלי עבודה בכיתה (התארגנות לקראת

שיעור ובמהלכו, מידת העצמאות במילוי משימות וסגנון הלמידה, הבאת ציוד והכנת

שיעורי בית):___________________________

_________________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

_________________________________________________________

.5 צורת הלימוד היעילה

ביותר עבור התלמיד (עבודה אינדיבידואלית, קבוצתית, פרונטלית; עבודה בעזרת אמצעי

המחשה: משחק, טלוויזיה, מחשב וכד'):

_________________________________________________________

.6 מיומנויות יסוד

א. קריאה

רמת הקריאה של התלמיד ביחס לגילו הכרונולוגי (שולט בקריאת הברות

בלבד, בקריאת מילים, בקריאת משפטים, בקריאת קטעים...), שליטה באבני

יסוד (עיצורים, תנועות, צירופים, יכולת למזג את הצלילים למילה שלמה

ולזהותה), שטף הקריאה, רמת הבנת הנקרא (רמה מילולית, רמה מפרשת,

רמה משתמעת): _______________________________

_____________________________________________________

ב. כתיבה

דומיננטיות של יד (היד שבה הוא כותב, גוזר, זורק כדור וכו'); איכות הכתב

(האם הוא ברור וקריא? אם יש קושי בעיצוב האותיות, פרט אילו אותיות;

קצב הכתיבה):___________________________________________

_____________________________________________________

4

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

_____________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

ארגון הדף והמחברות (רווחים מתאימים בין המילים ובתוך המילה, כתיבה

בין השורות, כיוון הכתיבה במחברת, לחץ על העיפרון וכו'):__________

_____________________________________________________

שגיאות כתיב (השמטת עיצורים מהמילה, השמטת אימות הקריאה – א,ה,ו,י

– או שימוש יתר בהן, אין אותיות סופיות, שגיאות באבחנה השמיעתית: ג-ק,

ב-פ, ד-ט, ס-צ וכד', שגיאות באותיות הומופוניות: א-ה, ח-כ, ט-ת, ס-שׂשׂ, כ-

ק). הבא דוגמאות:___________________________

_____________________________________________________

האם יש הבדלים בכמות השגיאות ובסוגן בין כתיבתו בשעת העתקה, בעת

הכתבה ובכתיבה חופשית? _________________________________

_____________________________________________________

ג. הבעה

יכולת ההתבטאות בעל-פה (אוצר המילים, היכולת להתנסח בצורה בהירה,

קצב הדיבור, המבנה התחבירי של משפט, שיבושי לשון וכד'):________

_____________________________________________________

6

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

_____________________________________________________

התייחסות לקשיים ספציפיים בהיגוי:__________________________

_____________________________________________________

התבטאות בכתב (בשפה דלה, בצורה ברורה, אין התבטאות כלל, וכו').

השווה גם לרמת ההתבטאות בעל-פה (טובה יותר, טובה פחות, באותה

רמה):_________________________________________________

_____________________________________________________

ד. חשבון

רמת התפקוד של התלמיד ביחס לגילו הכרונולוגי:_________________

_____________________________________________________

האם הוא רכש את תחומי המוכנות לחשבון (כמויות, מנייה, לפני-אחרי וכד')?

_________________________________________________

_____________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

באיזו רמה הוא פועל ב-4 פעולות היסוד? פרט:____________________

_____________________________________________________

היכולת לפתור בעיות חשבוניות (בעצמו, בעזרת פירוק שאלה, אין ידע); ציין

את מידת המורכבות של הבעיה: _____________________________

_____________________________________________________

אילו פרקים נוספים בחשבון הוא יודע? (שברים פשוטים ועשרוניים, אחוזים,

מספרים מכוונים)? מתמטיקה/גיאומטרייה – רמת התפקוד של התלמיד

בהשוואה לבני גילו (תחומי חוזק, תחומי קושי). פרט: ________

_____________________________________________________

ה. מקצועות לימוד נוספים ובכלל זה אמנות, חינוך גופני, מוזיקה, מחשבים ועוד

ציין כישורים בולטים בתחומי לימוד נוספים (פרט תחומי חוזק וחולשה, מה הוא

אוהב ללמוד ומה לא): _________________________________

_____________________________________________________

8

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

_____________________________________________________

ו. תחומים ספציפיים

התמצאות בזמן (ימי השבוע, השעון וכו'):_______________________

_____________________________________________________

התמצאות במרחב (ימין-שמאל, למעלה-למטה, התמצאות במפה, ברחובות

וכד'):_________________________________________________

_____________________________________________________

ז. שילוב בחינוך הרגיל

(בכמה מקצועות? מידת ההתמדה, המלצות להמשך)

_____________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

חלק ג': התחום החברתי

.1 האם תפקודו החברתי של התלמיד תואם את גילו הכרונולוגי?____________

_________________________________________________________

.2 ציין תחומים תפקודיים שבהם הוא מגלה יכולת וכישורים בתחום הבין-אישי /

החברתי:__________________________________________________

_________________________________________________________

.3 תאר את סוג הקשר שיש לילד עם חבריו לכיתה (תוקפני, תלותי, שולט-נשלט,

אקטיבי-פסיבי, נותן-מקבל, מוביל לעימותים, קשר של ניצול, קשר הדדי

מהנה...):__________________________________________________

_________________________________________________________

.4 עם אילו ילדים הוא מתחבר (בני-גילו, מבוגרים ממנו, צעירים ממנו, שוליים

בחברה, מנהיגים וכד')? פרט באילו אמצעים הוא משתמש לרכישת מקומו בחברה

(לדוגמה: מתן ממתקים, הפעלת כוח פיזי, חוש הומור וכד'):

_________________________________________________________

10

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

_________________________________________________________

.5 האם קיימת אצל התלמיד הבנת מצבים חברתיים? (באיזו מידה הוא נענה לחוקים

ולנורמות התנהגותיות ופועל על פיהן?) תאר את יכולתו להתמודד עם פתרון בעיות

חברתיות ואת יכולתו לקבל החלטות: ____________________

_________________________________________________________

.6 האם התלמיד עצמאי בתפקודי היום-יום (יוצא לבד לחצר, נוסע לבד, יוזם קשרים

חברתיים)? ___________________________________________

_________________________________________________________

.7 תאר את תרבות הפנאי של התלמיד אחר-הצהריים (בקבוצת חברים, בתנועת נוער,

בחוגים, בשיעורי-עזר, בפעילות משלבת עם ילדים רגילים וכו'):

_________________________________________________________

.8 לגבי תלמיד בכיתה מיוחדת בבית ספר רגיל, האם הוא יצר קשר חברתי עם

תלמידים מכיתות מקבילות בביה"ס? ______________________________

_________________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

.9 קשר עם מבוגרים: עם אילו מבוגרים הוא יצר קשר? מהו טיב הקשר (קשר

משמעותי, שטחי, לא יציב, חוסר קשר, קבלת סמכות)?__________________

_________________________________________________________

12

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

חלק ד': התחום הרגשי-ההתנהגותי של התלמיד

.1 תאר קשיי הסתגלות שונים של התלמיד כשהגיע למסגרת הנוכחית:________

_________________________________________________________

.2 תאר את תפקודו ההתנהגותי (בכיתה, בזמן ההפסקה, בפעילות הבית-ספרית):

תאר התנהגויות חיוביות וציין מתי הן מופיעות, ותאר בעיות התנהגות בולטות

(למשל: שוטטות מחוץ לביה"ס או בתוכו, איחורים, תוקפנות פיזית, הסתגרות,

התבודדות):________________________________________________

_________________________________________________________

.3 אילו גורמים מביאים להופעת בעיות ההתנהגות? האם קיים דפוס קבוע בהופעת

הבעיות? __________________________________________________

_________________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

.4 מצב רוחו האופייני (עליז, עצוב, "קפיצי" וכו'). האם יש תנודות במצב-הרוח? מה

גורם להן? מהי תדירות השינוי? האם אפשר לציין מתי חל שינוי במצב הרוח? תאר

את תגובותיו למצבי תסכול, כישלון או הצלחה: ___________________

_________________________________________________________

.5 תאר את מידת הקשר של הילד למציאות תוך הבאת דוגמאות (מתנהג חלק מהזמן

באופן מציאותי וחלק מהזמן חי בדמיונות, יש לו קשר טוב למציאות כל הזמן). מהי

מידת המודעות שלו למצבו? האם הוא מאתר ומבין מצבים שיש בהם סיכון?

_________________________________________________________

.6 מה הן הדרכים שנמצאו יעילות לטיפול בבעיות? כיצד חוזקו הצדדים החיוביים?

_________________________________________________________

.7 ציין את תקופת הזמן שבה התלמיד מצליח להתמיד בתכנית הטיפולית שהוכנה

עבורו:

_________________________________________________________

14

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

חלק ה': מיועד לתלמידים בעלי מוגבלויות קשות (פיזיות או מנטליות)

.1 האם יש לתלמיד מגבלות גופניות? פרט:____________________________

_________________________________________________________

.2 מהי רמת הניידות שלו (האם הוא מגיע בהסעה, זקוק למלווה, משתמש בעזרים

כמו כיסא גלגלים, הליכון, עמודון, מקל הליכה, קסדת מגן, סדים וכד')?

_________________________________________________________

.3 האם הוא עצמאי בפעילויות היום-יומיות (התלבשות, אכילה, שליטה בצרכים)?

מהי מידת ההזדקקות שלו לטיפול ולסיוע? __________________________

_________________________________________________________

.4 מהו מצבו הבריאותי (מחלות ידועות, סוג המחלה, הזדקקות לתרופות, רגישויות

וכו')? ____________________________________________________

_________________________________________________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

.5 מהו סוג התקשורת שהוא משתמש בה (דיבור, תקשורת תומכת חלופית (תת"ח),

שפת סימנים, ג'סטות)? ________________________________________

_________________________________________________________

.6 תעסוקה (הכנה לעבודה תעסוקתית/שיקומית, יכולת תעסוקתית): תאר ופרט:

_________________________________________________________

16

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

חלק ו': הקשר של המשפחה עם ביה"ס

.1 תדירות הקשר ואופיו (מי יוזם אותו: האב, האם?) מידת שיתוף הפעולה:

_________________________________________________________

.2 ביקורי בית (הגדרת המטרה, מי היוזם? מתי נעשו?): _________________

_________________________________________________________

.3 האם חל שינוי עקב פעולות התערבות? תאר את הפעולות ואת השינוי:

_________________________________________________________

שם מנהל/ת בית הספר: __________ חתימה: __________ תאריך: __________

שם המחנך/ת: ______________ חתימה: _____________ תאריך: __________

שם המפקח/ת על בית הספר: _________ חתימה:________ תאריך: __________

חתימת ההורים לאישור קבלת השאלון

שם האם: ____________ חתימה: ______________ תאריך: ______________

שם האב: ____________ חתימה: ______________ תאריך: ______________

העתק השאלון נמסר לידי ההורים בתאריך: _________ ע"י: ________________

חתימת ההורים אין פירושה הסכמתם לכתוב בשאלון אלא פירושה שהובא לידיעתם כי ילדם מופנה

לוועדת השמה.

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014

דף להורים

להורים שלום,

כידוע לכם תדון הוועדה בזכאות בנכם/בתכם לחינוך מיוחד על פי התיאור שנמסר על

ידי המורה בשאלון ההפניה. כהשלמה למידע זה אנו רואים חשיבות רבה במידע שתמסרו

אתם לוועדה על תפקוד בנכם/בתכם.

אתם מתבקשים לתאר את ילדכם תוך התייחסות לנקודות האלה: התנהגותו, יכולתו,

קשייו, דרכי ההתמודדות שלכם עם קשייו וכל מידע נוסף שיסייע לוועדה בהחלטותיה.

נא הוסיפו את הערותיכם ביחס לדיווח המורה בשאלון:

_____________________________________________________________

ציינו מה ילדכם מספר על יכולותיו במסגרת החינוכית, על קשייו ועל דרכי ההתערבות

שנעשו בעניינו ואילו מהדרכים הועילו לו:

_____________________________________________________________

נא החזירו דף זה למורה כדי שהוא יצרף אותו לשאלון שהוא מילא:

שם הילד: _____________________ מס' ת"ז של הילד: __________________

שם האם: _____________________ שם האב: ________________________

שם ביה"ס שבו הילד לומד: _______________ שם המורה: ________________

18

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ...........................................

2014

חתימת ההורים: _______________________ תאריך: ___________________

הוראות קבע

עמ' .... מתוך ... עמודים חוזר מנכ"ל עד/(5א), ........................................... 2014