טופס דרישה בגין נזק שאירע בתחום המועצה המקומית אבן יהודה
תאריך: _______________
טופס דרישה בגין נזק שאירע בתחום המועצה המקומית אבן יהודה
.1 פרטי הפונה:
מספר זהות שם פרטי שם משפחה
מספר טלפון נייד כתובת דוא"ל כתובת מגורים
.2 פרטי האירוע:
כתובת האירוע
תאריך האירוע שעת האירוע
(יש לציין כתובת מלאה, לרבות רחוב,
מס' בניין ומס' דירה)
תיאור כללי של הנזק דיווח למוקד המועצה מס' פנייה במוקד המועצה
נזק לרכוש / לגוף כן / לא
(להקיף את הרלוונטי) (להקיף את הרלוונטי)
פרטי עדים לאירוע
שם טלפון כתובת
תיאור האירוע:
(במידה ובאירוע מעורבים גורמים אחרים נא לפרט, לרבות פירוט פרטי התקשרות ככל שישנם)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1
.3 סכום הנזק הנטען: _____________________ ש"ח.
.4 האם המקרה טופל על ידי חברת הביטוח שלך / של גורם אחר המעורב באירוע – כן / לא (להקיף את הרלוונטי).
במידה וכן, נא ציין את פרטי חברת הביטוח ואופן הטיפול:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
.5 להוכחת הנטען בטופס זה, יש לצרף את האסמכתאות הבאות:
צילומים (צבעוניים) של המפגע, לרבות תצלום סביבת המפגע.
צילומים (צבעוניים) של הנזק הנטען.
תיעוד רפואי (ככל שמדובר בנזק לגוף).
חוות דעת שמאית (ככל שמדובר בפגיעת רכוש).
במקרה של נזק לרכב, יש לצרף רישיון רכב ורישיון נהיגה.
אישור על היעדר תביעות מחברת הביטוח.
אסמכתאות נוספות על הוצאות כתוצאה מהאירוע (כדוגמת חשבוניות/קבלות בגין תיקון וכדומה).
.6 הנחיות כלליות:
א. יש להגיש טופס זה כאשר הוא מלא וחתום, בצירוף כלל האסמכתאות הנדרשות בהתאם לסעיף 5 לעיל, לידי
הדר מנטקה שבח, באמצעות כתובת הדוא"ל: even-yehuda.muni.il@.hadar
באחריות הפונה לוודא אישור קבלת המסמכים בטלפון: .09-8915002
ב. דיווח למוקד המועצה ייעשה באמצעות הטלפון 09-8915000 או באמצעות ה- WhatsApp של המוקד:
.054-8915000
ג. במידה והמועצה תאשר את הדרישה שתוגש, האישור יהיה בכפוף לחתימת הפונה על כתב וויתור וסילוק.
ד. פנייה שלא תוגש עם אסמכתאות כאמור לעיל לא תטופל.
*המסמך מנוסח בלשון זכר אך פונה לשני המינים.
הצהרת הפונה
הריני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים.
על החתום:
________________________ ________________________ ________________________
שם פרטי ומשפחה תאריך חתימה
2