טופס הגשת בקשה לתמיכה מועצה מקומית אבן יהודה

תאריך: ____________

טופס הגשת בקשה לתמיכה

*אין לערוך שינויים בטופס. במידת הצורך ניתן להוסיף נספחים ולציין זאת בסעיף הרלוונטי.

*יש להקפיד ולמלא את כלל הסעיפים בטופס.

בקשה לתמיכה לשנת הכספים: _________________

לפי תבחינים: _________________

_____ לא נתמך בשנים קודמות ע"י רשות מקומית זו

_____ נתמך ע"י רשות מקומית זו משנת ___________

מוגש לרשות המקומית: _________________________

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים): _________________________

צורת התאגדות (המעמד המשפטי): _________________________

מס' העמותה /חברה (מלכ"ר) / אחר: _________________________

המען הרשמי המלא של הגוף: _________________________

המען המלא של הסניף בתחום אבן יהודה: _________________________

מספר המשתתפים בפעילויות המוסד שהינם תושבי אבן יהודה: _________________________

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1

שמות בעלי התפקידים ת.ז. מורשי כתובת פרטית מיקוד טלפון

חתימה מלאה

(*)

יו"ר

מזכיר

גזבר

מנה"ח

רו"ח

מבקר

פנימי

*לסמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

שמות חברי הוועד המנהל (ההנהלה):

שם החבר ת.ז. עובד (*) תפקיד עובד (*) עובד (*)

בעמותה ברשות במשרד

המקומית ממשלתי

1

2

3

4

5

6

*לסמן ב- X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.

פרטי חשבון הבנק אליו תועבר התמיכה (יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון):

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה *

*ציין "לחוד" או "ביחד": ____________.

2

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה:

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה * סה"כ תקציב השנה

(ראה פירוט בטבלה שבהמשך)

1 תמיכה ממקורות ציבוריים:

________________ ש"ח

2 תמיכה ממקורות ממשלתיים:

________________ ש"ח

3 מקורות עצמיים:

________________ ש"ח

4 הלוואות:

________________ ש"ח

5 התמיכה המבוקשת:

________________ ש"ח

6 תרומות ותמיכות ממקורות אחרים:

________________ ש"ח

סה"כ:

________________ ש"ח

*יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד / נושא התמיכה הסכומים בשלבים (ש"ח)*

המוסד התומך מובטח בטיפול

סה"כ סה"כ

*נא צרפו מסמכים בהתאם.

**אם נתמך ע"י משרד ממשלתי, לצרף את הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

הנהנים הישירים מהפעולות שתתמכנה ע"י משרד זה:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3

התועלת שתהיה מכך לציבור:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות? :

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

*לבקשה זו יצורפו כלל המסמכים המבוקשים בנספח א'.

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל בפרטי הבקשה ובמסמכים המצורפים אליה, נכון ומדויק לפי

מיטב ידיעתנו ואמונתנו וכי לא ידוע לנו על בקשות תמיכה נוספות של מוסד הציבור אשר לא צוינו בבקשה:

תאריך שם היושב ראש חתימה שם מורשה חתימה חתימה

4

נספח א' – רשימת המסמכים אשר נדרש לצרף לבקשה זו (סמן √):

1 תעודת התאגדות או אישור עו"ד על המעמד המשפטי של הגוף

2 מסמכי יסוד עדכניים, תקנון, תזכיר האגודה וכ"ו

3 דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת

4 מאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד

60 יום לפני הגשת הבקשה

5 תקציב מאושר או הצעת תקציב של המוסד הציבור לשנת הכספים בעדה מבוקשת התמיכה לרבות

פירוט מלא של הכנסות צפויות או מבוקשות, ובכלל זה השתתפות משרדי ממשלה, רשויות מקומיות

או גופים ציבוריים אחרים הן בתמיכה ישירה והן בעקיפה, מספר העובדים וההוצאה הכוללת לשכר

עבודה

6 אישור מעמד מוסד הציבור במשרדי מס ערך מוסף

7 אישור ניהול ספרים

8 אישור ניכוי מס

9 כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה: נסח רישום או

הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין; פירוט שעבודים; כאשר מדובר בהקמת מבנה –

היתר בניה והערכת מהנדס על עלות הבניה; כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה – הערכת

שמאי מוסמך בנודע לערך הרכישה.

10 התחייבות העמותה כי התמיכה תשמש רק למטרה לשמה ניתנה (טופס נספח ב')

11 הסכמה בלתי חוזרת למסירת פרטים ע"י הבנק וויתור על סודיות (טופס נספח ג')

12 אישור ניהול תקין

13 אישור ניהול חשבון בנק

14 אישור מורשי חתימה

15 הצהרה על מקבלי השכר הגבוה בעמותה ואישור שאין מקבלי שכר חריג

16 גוף אשר קיבל בשנה הקודמת תמיכה מהמועצה יצרף הצהרה חתומה ע"י מורשי החתימה וע"י רו"ח

כי התמיכה שניתנה בגין השנה שקודמת לשנה הנוכחית אכן שימשה למטרה אשר לשמה ניתנה

*יובהר כי כל הטפסים הנ"ל הינם חובה.

5

עבור בקשת תמיכה המוגשת ע"י תנועות נוער יצורפו גם המסמכים הבאים:

1 רשימה שמית המאושרת ע"י רו"ח של הילדים ובני הנוער הפעילים בתנועה (חברים בתנועה שקיבלו

פטור חלקי או מלא מתשלום דמי החבר יכללו במניין החברים הזכאים לתמיכה ומספרם לא יעלה על

שליש ממספר החניכים המשלמים). הרשימה תכלול את היישובים בהם מתגוררים הילדים/בני הנוער.

2 גובה דמי החברה לחניך בתנועה

3 התחייבות של הנהלת התנועה שכל הכספים שיועברו מהרשות אכן יועברו לפעילות בסניף המקומי באבן

יהודה

עבור בקשת תמיכה המוגשת ע"י גופים הפועלים בתחומי החינוך והתרבות יצורפו גם המסמכים הבאים:

1 פירוט שעות פעילות שבועית (השעות אותן מבקש הגוף להשקיע בפעילות)

עבור בקשת תמיכה המוגשת ע"י גופים הפועלים בתחום הרווחה יצורפו גם המסמכים הבאים:

1 פירוט מס' פעולות רווחה שנעשו עבור תושבי המועצה בשנה החולפת

2 פירוט היקף פעילות המיועדת לפח ייחודי ונזקק

6

טופס נספח ב' לבקשה לתמיכה לשנת _______

התחייבות מוסד הציבור הנתמך (ס' 15.1 לנוהל תמיכות)

אנו הח"מ _______________ ת.ז. ______________ ו- ______________________ ת.ז.

______________________________, מורשי החתימה של ______________________ ע.ר.

_____________________________ (להלן: "העמותה") מסכימים, מצהירים ומתחייבים כדלקמן:-

.1 התמיכה שנקבל מאת המועצה המקומית אבן יהודה (להלן: "המועצה") תשמש אך ורק למטרה לשמה ניתנה

בהתאם לבקשה למתן תמיכה לשנת ____________, כפי שהוגשה על ידנו.

.2 העמותה תעמוד בתנאים האחרים הנדרשים בקשר למתן התמיכה, כפי שמפורט בנוהל למתן תמיכות החל על

הרשויות המקומיות, על תיקוניו מעת לעת (להלן: "הנוהל").

.3 אם התמיכה מיועדת לאפשר רכישת מקרקעין או מבנה או הקמת מבנה למטרה מסויימת-

3.1 המקרקעין או המבנה ישמשו לאותה מטרה, והמטרה לא תשונה;

3.2 תירשם בפנקס המקרקעין זיקת הנאה לטובת הציבור שאותו נועדו המקרקעין או המבנה לשמש בקשר

לאותה מטרה;

3.3 תירשם בפנקסי המקרקעין העת אזהרה לפיה לא תעשה עסקה או התחייבות לעסקה במקרקעין או במבנה;

3.4 אנו מצרפים יפוי כוח בלתי חוזר, המייפה את כוחה של המועצה לעשות ולרשום הערת אזהרה כאמור או

זיקת הנאה במקרקעין או במבנה שנרכש בעזרת כספי תמיכה.

.4 אם התמיכה מיועדת לאפשר שיפוץ מבנה או הצטיידות- ייעוד המבנה ואופן השימוש בציוד (לרבות במסגרת

ללא קבלת רווח), לא ישונו במהלך 5 שנים לפחות ממועד קבלת התמיכה.

.5 אנו נמציא למועצה במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכונת

שתקבע המועצה, כפי שתקבע מעת לעת;

.6 אנו נמציא למועצה דו"ח כספי שנתי מבוקר, על צירופיו, תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים;

.7 אנו נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם המועצה, לבקר במשרדינו ובמתקנינו ולעיין בספרי החשבונות שלנו;

.8 אנו נחזיר למועצה את מלוא יתרת התמיכה שלא שימשה למטרה לשמה ניתנה, בתנאי הצמדה ובריבית

מקובלים כחוק;

.9 אנו מודעים לכך שהמועצה רשאית להקטין, לעכב או להפסיק את מתן התמיכה אם לא קוימו כל התנאים או

ההתחייבויות בקשר למתן התמיכה או אם הופחת תקציבה;

.10 אנו לא נעמיק הרשאה לשימוש בנכס שנרכש כולו או חלקו מכספי תמיכת המועצה לכל גוף אחר, אלא באופן

חד פעמי ובכפוף לאישור מראש של המועצה, לאחר קבלת המלצת הוועדה המקצועית כהגדרתה בנוהל בין

במסגרת כללים שייקבעו על ידה בהחלטתה לאשר לנו תמיכה או בהחלטה שתתקבל על ידה במועד מאוחר

יותר, לבקשתנו.

7

.11 לא נעביר מכספי התמיכה למפלגה, לסיעה או לרשימה, לא נעניק הרשאה לשימוש בנכס שנרכש כולו או חלקו

מכספי תמיכת המועצה למפלגה, לסיעה או לרשימה, לא נעשה שימוש בכספי התמיכה בקשר עם תעמולת

בחירות ולא נכלול את שמה של מפלגה, סיעה או רשימה במודעות או בפרסומים או באירועים שלנו.

.12 אנו יודעים שהסכמתנו כאמור לעיל, הינה תנאי לאישור תמיכה על ידי המועצה, ולקבלתה, ובהתאם התחייבותנו

זו הינה בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן תהא בטלה מדעיקרא.

ולראיה באנו על החתום היום ___________________:

_________________________ ________________________

אישור עו"ד/רו"ח

אני הח"מ עו"ד/רו"ח ___________________ מ.ר. ______________ מרח' _____________________

המשמש כיועמ"ש העמותה/כרוה"ח של העמותה, מאשר בזאת כי ההתחייבות דלעיל נחתמה בפניי על ידי

__________________ ת.ז. __________________ ו- ________________________ ת.ז.

____________________ שהינם מורשי החתימה של העמותה, והמוסמכים לחייבה ולחתום מטעמה, וכי התחייבות

זו מחייבת את העמותה כדין לכל דבר ועניין.

_________________________

חתימה עו"ד/רו"ח + חותמת

8

טופס נספח ג' לבקשה לתמיכה לשנת __________

הסכמה בלתי חוזרת למסירת פרטים וויתור על סודיות

אנו הח"מ _______________ ת.ז. ______________ ו- ______________________ ת.ז.

______________________________, מורשי החתימה של ______________________ ע.ר.

_____________________________ (להלן: "העמותה") מסכימים, מצהירים ומתחייבים כדלקמן:-

.1 אנו מרשים לנציג המועצה המקומית אבן יהודה (להלן: "המועצה"), אשר יציג אישור מאת מזכיר המועצה,

לדרוש ולקבל מבנק ______________ (להלן: "הבנק") סניף _____________ בו מתנהל חשבון העמותה

מס' __________________ (להלן: "חשבון העמותה") ו/או ממשרדי הבנק לרבות מן ההנהלה הראשית של

הבנק, לדרוש ולקבל מן הבנק פרטים על חשבונות העמותה המתנהלים בבנק באופן כללי, ולגבי חשבון העמותה

כהגדרתו להלן באופן ספציפי, וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם.

.2 למען הסר ספק, אנו פוטרים את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי המועצה ו/או כל נציג מטעמה בקשר

לחשבון העמותה ו/או בקשר לחשבונות אחרים המתנהלים על ידי העמותה בבנק.

.3 אנו יודעים שהסכמתנו כאמור לעיל, הינה תנאי לאישור תמיכה על ידי המועצה, ולקבלתה, ובהתאם הסכמתנו

זו הינה בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן תהא בטלה מדעיקרא.

ולראיה באנו על החתום היום ___________________:

_________________________ ________________________

אישור עו"ד/רו"ח

אני הח"מ עו"ד/רו"ח ___________________ מ.ר. ______________ מרח' _____________________

המשמש כיועמ"ש העמותה/כרוה"ח של העמותה, מאשר בזאת כי ההתחייבות דלעיל נחתמה בפניי על ידי

__________________ ת.ז. __________________ ו- ________________________ ת.ז.

____________________ שהינם מורשי החתימה של העמותה, והמוסמכים לחייבה ולחתום מטעמה, וכי התחייבות

זו מחייבת את העמותה כדין לכל דבר ועניין.

_________________________

חתימה עו"ד/רו"ח + חותמת

9