שאלון למועמד למשרה במועצה לצורך בחינת קיומה של זיקה פוליטית כלכלית או אישית לנבחר ציבור במועצה ו
שאלון למועמד למשרה במועצה
לצורך בחינת קיומה של זיקה פוליטית כלכלית או אישית
לנבחר ציבור במועצה ו/או לעובד מועצה
.1 פרטים אישיים:
שם משפחה
שם פרטי
מס׳ זהות: שנת לידה: שנת עליה:
כתובת: רחוב: עיר/ישוב: מיקוד:
טלפון בבית : טלפון נייד:
האם את/ה תושב/ת ישראל:
.2 תפקידים ועיסוקים
פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים לתקופה של 4 (ארבע) שנים אחורה (לרבות כשכיר/ה,
כעצמאי/ת, כנושא/ת משרה בתאגיד, כקבלן/ית, כיועץ/ת וכד').
נא להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה, שותפות, עמותה וכיו"ב).
נא להתייחס לתפקידים בשכר או בהתנדבות (יש לציין גם תפקידים בהתנדבות).
שם המעסיק וכתובתו תחומי הפעילות של התפקיד ותחומי תאריכי העסקה
המעסיק האחריות
.3 תפקידים ציבוריים:
פירוט תפקידים בשירות הציבורי וכהונות ציבוריות בכירות שלא צוינו בשאלה 2 לעיל.
נא להתייחס גם לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים לתקופה של 4 (ארבע) שנים אחורה.
שם הגוף הציבורי התפקיד תאריכי מילוי התפקיד פעילות מיוחדת בגוף המנהל של
הגוף הציבורי: כגון- חברות
בועדות או תפקידים אחרים
~ 1 ~
.4 חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים:
פירוט חברות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים של תאגידים, רשויות או גופים אחרים, בין אם הם ציבוריים ובין אם שאינם
ציבוריים.
נא להתייחס לכהונות נוכחיות ולכהונות קודמות לתקופה של 4 (ארבע) שנים אחורה.
שם התאגיד/רשות/גוף תאריך התחלת סוג הכהונה פעילות מיוחדת בדירקטוריון, כגון
הכהונה (דירקטור חיצוני או חברות בוועדות או תפקידים אחרים
ותאריך סיומה מטעם בעלי המניות.
ככל שמדובר
בדירקטור מהסוג
השני-נא לפרט גם)
.5 השכלה:-
נא לצרף תעודות.
במקרה של תעודת השכלה אקדמית או השכלה גבוהה אחרת, שנרכשה במוסד שאינו אוניברסיטה בישראל או הטכניון (גם אם
הלימודים נערכו בארץ), יש לצרף אישור הוועדה להערכת תארים במשרד החינוך התרבות והספורט על שקילות לתארי השכלה
גבוהה המקובלים באוניברסיטאות בארץ.
סוג השכלה שם המוסד מספר שנות המקצוע/התמחות התואר (אם אין תואר, נא לציין
ומקומו הלימוד במפורש)
תיכונית
גבוהה
.6 קשר לפעילות הרשות המקומית:
האם יש, או היו לך, או לגוף שאתה בעל עניין בו, זיקה או קשר, שלא כאזרח המקבל שירות, לפעילות הרשות המקומית שבה
את/ה מועמד/ת לעבוד, או לגופים הקשורים אליה (ובכלל זה זיקה או קשר לתאגידים סטטוטוריים שבשליטת הרשות
המקומית שבה את/ה מועמד/ת לעבוד, או לגופים אחרים שהיא קשורה אליהם)?
נא להתייחס לזיקות ולקשרים נוכחיים ולתקופה של 4 (ארבע) שנים אחורה.
נא לציין כל זיקה או קשר באופן מפורט, לרבות זיקה פוליטית.
"בעל עניין" בגוף – לרבות כל מי שיש לו אחזקות בגוף ו/או מכהן כדירקטור, או בגופים מקבילים בו ו/או עובד בו ו/או מייצג
אותו ו/או יועץ חיצוני לו (אין צורך לפרט אחזקה, שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-,1968
בתאגידים הנסחרים בבורסה.)1
1 חוק ניירות ערך, תשכ״ח- 1968
״בעל עניין״, בתאגיד-
¶)1 מי שמחזיק חמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו, מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים של
התאגיד או את מנהלו הכללי, מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי, או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון
המניות המונפק שלו, או מכוח ההצבעה בו, או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו –
(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן;
~ 2 ~
״זיקה פוליטית״ – לרבות השתתפות ברשימה מפלגתית לרשות המקומית או לכנסת, השתתפות בבחירות מקדימות, מועצת
סניף מפלגה, ועידת מפלגה או מוסד אחר, גם אם לא נבחרת.
אם יש זיקה או קשר- נא לפרט. אם אין זיקה, נא לכתוב במפורש בשורה המתאימה ״אין״.
6.1 זיקה או קשר אישי או פוליטי כלשהו לראש הרשות או לחבר מועצה (לרבות קרבה משפחתית) בהווה או בעבר (אם הזיקה
קיימת בעבר- נא לציין מתי נפסקה):-
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.2 זיקה או קשר עסקי, בהווה או בעבר, עם ראש הרשות או עם חבר מועצה לרבות קשרי עבודה, תרומות או קשרים עסקיים
אחרים בין בכסף או בשווה כסף (אם הזיקה התקיימה בעבר – נא לציין מתי נפסקה):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.3 מתן שירות בהווה או בעבר, לקידום ענינו הפוליטי, העסקי או האישי של ראש הרשות או של חבר מועצה או לקידום עניני
מפלגתו או סיעתו (אם השירות ניתן בעבר ו-נא לציין מתי נפסק):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.4 עבודה משותפת קרובה בפעילות מפלגתית או פעילות במסגרת הסיעה עם ראש הרשות או עם חבר מועצה בהווה או בעבר
(אם הזיקה התקיימה בעבר - נא לציין מתי נפסקה):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.5 השתייכות בהווה או בעבר, לאחד מאלה: גוף בוחר (לרבות מרכז מפלגה), גוף נבחר, גוף ממנה או בסיעה דן במינוי, בין
במישרין ובין בעקיפין, לתפקידים במפלגה הנמנית עם מפלגות או בסיעה של ראש הרשות או של חבר מחברי המועצה או
לגוף אחר כלשהו של מפלגות או סיעות לרבות עמותות הקשורות למפלגה או סיעות כאמור (אם הזיקה התקיימה בעבר –
נא לציין מתי נפסקה):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.6 חברות במוסד, במועצה, בוועידה, בוועדה או בגוף אחר כלשהו של מפלגתו או סיעתו של ראש הרשות או חבר מועצה, לרבות
עמותות הקשורות למפלגה או סיעה כאמור, בהווה או בעבר (אם החברות התקיימה בעבר – נא לציין מתי נפסקה):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעו נאמן, יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים. לעניין זה "נאמן" – למעט חברת רישומים ולמעט
מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף 46 (א)(()2ו) או כנאמן, להקצאת מניות לעובדים, כהגדרתו בסעיף
102 לפקודת מס הכנסה;
¶)2 חברה בת של תאגיד, למעט חברת רישומים.
~ 3 ~
6.7 זיקה או קשר אחרים כלשהם לראש הרשות או לחבר מועצה לרבות תרומות בכסף או בשווה כסף בהווה או בעבר (אם
בעבר, נא לציין מתי נפסקו הזיקה או הקשר):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.8 ייצוג ראש הרשות או חבר המועצה, מפלגותיהם או רשימותיהם בגוף או במוסד או ארגון לרבות עיריה או מועצה מקומית,
או ייצוג לענין מסוים, בהווה או בעבר (אם בעבר – נא לציין מתי נפסק הייצוג):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.9 פעילות במסגרת מפלגה או סיעה מסיעות המועצה בהווה או בעבר, שאינה מפורטת לעיל – נא לפרט ולציין מהי הפעילות
ומתי התרחשה:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.10 זיקה או קשר, בהווה או בעבר, כאמור באחד מהסעיפים 6.1-6.9 בין ראש הרשות או חבר מועצה לבין קרוב משפחה מדרגה
ראשונה (בן זוג, הורה או אח) שלך. נא לפרט את מהות הזיקה ולציין מתי התקיימה.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
פירוט תפקידים כאמור בשאלות 2-4 ו- 6 לגבי קרובי משפחה
פירוט תפקידים, כאמור, בסעיפים 2-4 ו- 6 לעיל לגבי קרובי משפחתך.
יש להתייחס לתפקידים ולכהונות בהווה בלבד.
נא לפרט את שם הקרוב, סוג הקרבה המשפחתית והפרטים הרלוונטיים שנדרשו בשאלות לעיל (למשל, אם בן/בת זוגך חבר/ה
בדירקטוריון, יש לפרט את שם התאגיד ותחום עיסוקו, תאריך התחלת הכהונה, סוג הכהונה ופעילות מיוחדת בדירקטוריון).
"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
.7 זיקות לכפופים או לממונים בתפקיד:
האם את/ה ומי שאמורים להיות ממונים עליך (במישרין או בעקיפין), או כפופים לך בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת, מכהנים
בכהונה משותפת בארגונים אחרים? האם מתקיימים ביניכם יחסי כפיפות במסגרות אחרות, כמו קשרים עסקיים, קשרי
משפחה או זיקות אחרות?
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
~ 4 ~
.8 תפקידים ועניינים שלך או של קרוביך, העלולים להעמידך במצב של ניגוד עניינים:-
האם ידוע לך על תפקידים ועניינים שלא פורטו לעיל, שלך או של קרוביך, שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים
בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת?
"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
.9 תפקידים, עיסוקים, כהונות ועניינים של קרוביך האחרים ושל מקורביך שעלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים:-
האם ידוע לך על תפקידים, עיסוקים, כהונות ועניינים אחרים של קרוביך האחרים, שאליהם לא התבקשת להתייחס בשאלות
לעיל, או של מקורביך (ובכלל זה חברים קרובים ושותפים עסקיים), שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים
בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת?
נא להתייחס גם לאחים ובני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה.
נא להתייחס במיוחד לנושאים שעליהם נשאלת בשאלות 1-8 לעיל (לדוגמה תפקידים ועיסוקים של קרובים אלה, חברויות
בדירקטוריונים או בגופים מקבילים, וקשר שיש להם לפעילות הרשות המקומית).
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
.10 פירוט קורות חיים ועיסוקים:-
נא צרף/י בנפרד קורות חיים מעודכנים ליום מילוי השאלון, הכוללים השכלה ופירוט עיסוקים בעבר ובהווה, כולל תאריכים.
.11 כישורים מיוחדים:-
בבג"צ 932/99 התנועה לאיכות השלטון בישראל נ' יו"ר הוועדה לבדיקת מינויים, פד"י נג(ד) ,769 נאמרו הדברים האלה ביחס
לסעיף 18ג(א) לחוק החברות הממשלתית:
"מהי, אם כן, הדרישה ל"מיוחדות" המוצאת ביטוי בסעיף 18ג(א)? מבלי לקבוע מסמרות בדבר, ומבלי
ליתן הגדרה ממצה אשר ניתנת בנקל ליישום, די אם נאמר כי מועמד בעל זיקה לשר כשיר לעבור את
תנאי הסף של "כישורים מיוחדים" או "כשירות מיוחדת", רק אם בשל כישוריו המיוחדים משקלה
הסגולי של תרומתו לחברה צפוייה להיות כה מכרעת, עד כי הדבר מצדיק לקחת את הסיכון הטבוע
במינויו בשל קשריו עם שר משרי הממשלה. מכל מקום, וזאת בקשתי להדגיש, אין די בקיום כישורים
התואמים את תחומי הפעולה בחברה הממשלתית הנדונה, אם כישורים אלה אינם יוצאי דופן,
"מיוחדים".
בהתאם לאמור, בשינויים המחויבים, אנא פרט/י כישורים מיוחדים לכהונה:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
~ 5 ~
חלק ב' – נכסים ואחזקות
.12 אחזקות במניות
פירוט אחזקת מניות בתאגידים, במישרין או בעקיפין, או שותפות בגופים עסקיים כלשהם, שלך או של קרוביך
(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968 בתאגידים הנסחרים בבורסה.)2
"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
שם התאגיד/הגוף שם המחזיק (אם % החזקות תחום עיסוק
המחזיק אינו המציע) התאגיד/הגוף
.13 נכסים שאחזקתם, מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים:-
האם קיימים נכסים אחרים בבעלותך או בבעלות קרוביך, שאחזקתם, מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמידך במצב של
ניגוד עניינים עם התפקיד שאליו את/ה מועמד/ת?
"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
.14 חבות כספים בהיקף משמעותי:-
האם את/ה, קרוביך או ישהו משותפיך העסקיים, אם ישנם, חייב כספים או ערב לחובות או להתחייבויות כלשהם?
"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2 ר׳ הערת שוליים מס׳ 1 לעיל;
~ 6 ~
.15 נכסים אחרים העלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים:-
האם ידוע לך על נכסים אחרים, שלא פורטו לעיל, שעשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד שאליו את/ה
מועמד/ת?
נא להתייחס לנכסים שלך, של קרוביך, של מקורביך (ובכלל זה חברים קרובים ושותפים עסקיים), של גופים שאתה בעל עניין
בהם ושל גופים שקרוביך או מקורביך הם בעלי עניין בהם.
נא להתייחס גם לאחים ולבני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה.
"בעל עניין" בגוף – לרבות מי שיש לו אחזקות בגוף ו/או זכויות הצבעה בו, בין במישרין ובין בעקיפין, ו/או מכהן בדירקטוריון
או בגופים מקבילים בו ו/או עובד בו ו/או מייצג אותו ו/או יועץ חיצוני לו.
כן/לא
אם כן, פרט/י:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
חלק ג' – הצהרה
אני החתום/ה מטה _______________ ת.ז. מספר _________________ מצהיר/ה בזאת כי:
.1 כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי, הם מלאים, נכונים ואמיתיים.
.2 כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי, הם מידיעה אישית, אלא אם כן נאמר במפורש
כי ההצהרה היא למיטב הידיעה, וזאת במקרה שבו הפרטים אינם ידועים לי במלואם ו/או בחלקם ו/או אינם ידועים לי
מידיעה אישית.
.3 מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להיות במצב של חשש לניגוד עניינים עם
התפקיד ו/או על קיומה של זיקה פוליטית כלכלית או אישית ביני לבין נבחר ברשות המקומית ו/או עובד בכיר בה.
.4 אני מתחייב כי במקרה שבו יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון או יתעוררו, במהלך הדברים הרגיל, סוגיות שלא נצפו
מראש, שעשויות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים, איוועץ ביועצת המשפטית של הרשות המקומית, אמסור לה
את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל לפי הנחיותיה.
________________________ __________________________
תאריך חתימה
*בכל מקום בו נאמר בלשון זכר, הכוונה גם ללשון נקבה ולהיפך
~ 7 ~