טופס בקשה להקצאת קרקע

עיר: גליל תחתון
ועדה: ועדת הקצאות
קטגוריה: ועדת הקצאות
תאריך: 31/03/2025
מקור: הקובץ המקורי באתר גליל תחתון
עותק שמור: עותק מהארכיון שלנו (אם הקישור למקור אינו זמין)

מעודכן ליום 31.3.2025

טופס בקשה להקצאת קרקע / מבנה

בהתאם לנוהל הקצאת קרקעות ומבנים ללא תמורה או בתמורה סימלית שפורסם בחוזר מנכ"ל משרד הפנים מס' 5/2001 על כל תיקוניו בחוזר מנכ"ל 6/2002 ו 7/2004 מצורפת בזאת בקשה להקצאת קרקע / מבנה כדלקמן:

פרטי הגוף המבקש:

שם הגוף המבקש: ____________________________________________________________

צורת ההתאגדות של הגוף (עמותה / תאגיד אגודה וכו' ) ____________________________________

פרטי קשר עם הגוף המבקש:

כתובת המשרד הראשי:______________________ טל: ______________ פקס: _____________

כתובת דוא"ל: _________@ ____________.

שם איש הקשר ופרטי התקשרות עמו:

שם ושם משפחה : _____________________________ כתובת:_________________________

טל: ______________ פקס: _____________ כתובת דוא"ל: ____________@ _____________

טל' נייד: ______________________.

מקומות בהם מקיים הגוף פעילות בתחום הרשות: ______________________________________

___________________________________________________________________________

שמות וכתובת חברי ההנהלה של הגוף המבקש, של הגזבר של רו"ח (אם לגוף רו"ח המועסק על ידו ) ומורשי החתימה של הגוף:

חברי הנהלה

שם ושם משפחה

ת.ז.

כתובת ומספר טל נייד

תפקיד

6.1.1

6.1.2

6.1.3

6.1.4

6.1.5

פרטי הגזבר של הגוף המבקש:

שם ושם משפחה : _______________________ ת.ז. ______________________________

כתובת:_________________________ כתובת דוא"ל: ____________@ ______________

טל: _________________ פקס: _______________ טל' נייד: ______________________

פרטי רו"ח של הגוף המבקש (אם לגוף רו"ח המועסק על ידו ובכלל זה על פי סעיף 19 (ג) לחוק העמותות התש"ם – 1980):

שם ושם משפחה : _______________________ ת.ז. ______________________________

כתובת:_________________________ כתובת דוא"ל: ____________@ ______________

טל: _________________ פקס: _______________ טל' נייד: ______________________

פרטי מורשי החתימה של הגוף

שם ושם משפחה

ת.ז.

כתובת ומספר טל נייד

תפקיד

6.4.1

6.4.2

6.4.3

6.4.4

6.4.5

פירוט פעילות הגוף המבקש בכלל (ניתן להוסיף דף נפרד אם אין מקום בשורות אלה):

__________________________________________________________________________

פרטי הקצאה המבוקשת:

סוג הבקשה (יש לסמן X במקום המתאים לסוג הבקשה)

בקשה להקצאת קרקע לפיתוח והקמת מבנה.

בקשה להקצאת מבנה קיים לשימוש.

גודל הקרקע המבוקש להקצאה __________________ / גודל המבנה המובקש להקצאה_________________.

גוש: _____________________ חלקה:______________

רח': _________________________________________.

פירוט מטרת ההקצאה המבוקשת

פירוט הפעילות והשימוש המתוכננים בקרקע או במבנה המבוקשים. יש לפרט את הפעילות, ימי פעילות שעות וכיוצ"ב. במידה ואין מקום ניתן לצרף דף נוסף.

__________________________________________________________________________

פירוט תוכניות לפיתוח הקרקע:

יש לצרף פרוגרמה מילולית של מהנדס לגבי המבנה המתוכנן לבניה וגודלו כולל סקיצת העמדה ולצרף מסמך וסקיצה חתומים על ידי המתכנן.

__________________________________________________________________________

פירוט מקורות כספיים מוכחים (להנחת דעתה של הרשות) לפיתוח הקרקע:

__________________________________________________________________________

פירוט סיוע ציבורי (למשל: ממשלה, רשויות מקומיות, מפעל הפיס, קרן העזבונות סוכנות יהודית כויוצ"ב שהוענקו לגוף בשנה הקודמת (תמיכה כספית, כוח אדם, הנחות ממסים, סיוע שווה כסף וכיוצ"ב):

__________________________________________________________________________

האם בעבר הוקצתה קרקע ו/או מבנה למב'ש על ידי המועצה המקומית מגדל או במקומות אחרים (יש לסמן X במקום המתאים)

כן.

מיקום המבנה / הקרקע_________________ גוש חלקה ___________________

לאיזו מטרה הוקצאה הקרקע / המבנה _________________________________

לא.

תאריך

חתימת מורשי החתימה

חותמת הגוף

אישור

אני החתום מטה, עו"ד ______________מאשר בזאת כדלקמן:

כי החברה / העמותה קיימת ופעילה כדין;

כי בהתאם לתזכיר ולתקנון של החברה העמותה כפי שהם יום, רשאית החברה לחתום על הצעה זו .

החותמים על ההצעה, הם מורשי החתימה המוסמכים כיום לחתום בשם התאגיד/ העמותה.

_______________________

היום: ____________

עו"ד

לטופס הבקשה יש לצרף את המסמכים הבאים:

תעודה על רישום הגוף או אישור מעוה"ד של הגוף על המעמד המשפטי של הגוף (אם אין תעודה רשמית).

מסמכי היסוד המועדכנים של הגוף.

אישור עדכני ליום הגשת הבקשה של עו"ד / רו"ח בעניין המוסמכים לחתום בשם הגוף.

אישור על ניהול תקין שיומצא על ידי הרשם המתאים הצריך לעניין.

אם הבקשה מוגשת בין התאריכים 1/1 – 30/6 –

יש להמציאת את הדו"ח הכספי המבוקר של הגוף לשנה שקדמה לשנה הקודמת.

מאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תום תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר לעיל ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הבקשה.

אם הבקשה מוגשת בין התאריכים 1/7 – 30/9

דו"ח כספי מסוקר לשנה הקודמת.

מאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המסוקר הנזכר לעיל, ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה.

אם הבקשה מוגשת ב 1/10 או לאחר מכן –

דו"ח כספי מבוקר של הגוף לשנה הקודמת.

מאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר לעיל, ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה.

בכל מקרה, יכלול הדו"ח הכספי פרטים על נכסי הגוף כולל השקעות, פקדונות, חשבונות בנקים ויתרותיהם.

תקציב מאושר או הצעת תקציב של הגוף לשנת הכספים בה מוגשת הבקשה (כולל פירוט מלא של ההכנסות, השתתפות משרדי ממשלה, או גופים ציבורים אחרים, מספר העובדים, וההוצאה הכוללת לשכת עבודה).

אישור מעמד הגוף במשרדי מס ערך מוסף.

אישור שנתי מרשויות מס הכנסה.

הוכחת הצורך בהקצאת הקרקע – במקרים רלוונטים (בין השאר על ידי חוות דעת הגוף הממשלתי המוסמך במקרים שפעילות מוסד הציבור בקרקע טעונה רשיון או שהיא עשויה להיות ממומנת או נתמכת במישרין או בעקיפין, על ידי הממשלה. למשל חוות דעת והמלצת היחידה המתאימה במשרד החינוך בדבר הצורך בהקמת בית ספר באזור, אישור היחידה המתאימה במשרד לענייני דתות בדבר הצורך בהקמת מקווה באזור, אישור היחידה המתאימה במשרד הבריאות בדבר הצורך בהקמת תחנת טיפת חלב באזור).

במידה ומדובר בהקצאת קרקע לבניה

פרוגרמה מילולית של מהנדס לגבי המבנה המתוכנן לבניה וגודלו כולל סקיצת העמדה ולצרף מסמך וסקיצה חתומים על ידי המתכנן.

אומדן מהנדס בהתאם לפרוגרמה לעלויות בניית המבנה.

מכתב מרו"ח המפרט את מקורות המימון הכספיים המתוכננים לבנייה המבנה והפיתוח.

המועצה תהיה רשאית לדרוש להוסיף כל מסמך אחר שתראה לנכון.

בקשה שלא יצורפו לה המסמכים אשר צוינו לעיל תהיה רשאית המועצה שלא לדון בבקשה