שאלון גננת וועדת הישארות
משרד החינוך
המינהל הפדגוגי
אגף א' חינוך מיוחד
שאלון הפניה לוועדת זכאות ואפיון / לדיון בצוות רב -מקצועי
לתלמיד הלומד בגן (רגיל/מיוחד)
שאלון ההפניה הוא צומת משמעותי בקבלת החלטות הנוגעות לתלמיד. יש להקפיד למלא את כל פרטי
השאלון כדי שבידי הוועדה יעמדו כל הנתונים והמידע הדרושים לקבלת החלטה מיטבית, הוגנת
ומקצועית בעניינו.
הגורם המפנה: תאריך ההפניה:
פרטי התלמיד/ה (מלא את הפרטים וסמן X במשבצות המתאימות
השם הפרטי שם המשפחה מס' תעודת
הזהות תאריך הלידה המין מס' הילדים
במשפחה
מקומו של
התלמיד
במשפחה
• זכר • נקבה
פרטי ההורים
1 המצב
המשפחתי הכתובת הפרטית מס'
הטלפון הדוא"ל
שם הורה
שם הורה
שם האפוטרופוס
ארץ לידה:
תאריך עלייה:
השפות המדוברות
בבית :
מסגרת הגן שבה הילד לומד בשנת הלימודים הנוכחית והמגזר שאליו הגן משתייך
(יש לסמן את התשובות המתאימות):
• מעון • גן טרום חובה • גן רב-גילי • גןחובה • גן לחינוך מיוחד • גן רגיל אחר
________
• ממלכתי • ממלכתי-דתי • מוכר שאינו רשמי
שם הגן: סמל מוסד:
כתובת הגן : מס' הטלפון בגן:
1 אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת בצירוף כתובתו של ההורה השני, אם היא ידועה
שם מנהל הגן (ממלאת השאלון): תאריך מילוי השאלון:
פרטי התקשרות עם ממלא השאלון (דוא"ל/טלפון)
▪ התלמיד מבקר בגן זה שנה ראשונה שנה שנייה שנה שלישית.
▪ משך זמן ההיכרות של הגננת הנוכחית עם התלמיד_________________
▪ סוג המסגרת החינוכית הקודמת שבה למד התלמיד: ________________מספר השנים______
דיונים קודמים
האם התקיים בעבר דיון מתוקף חוק בעניין התלמיד? אם כן, יש לסמן את סוג הדיון:
ועדת שילוב דיון בצוות רב מקצועי ועדת השמה ועדת זכאות ואפיון
תאריך הדיון : ________ _____ החלטה_______________________
תאריך הדיון : _____________ החלטה_______________________
סיבת ההפניה(תארי את הקשיים העיקריים של התלמיד בתחומי התפקוד השונים):
תמיכות שקיבל התלמיד
תארי בקצרה את התלמיד (הופעה חיצונית, תפקוד וקשיים בתחומי ההתפתחות השונים, תחומי עניין,
יוזמה ומנהיגות, יצירתיות וכו').
טיפולים – הגורם המטפל
הטיפול בתחום תדירות
הטיפול
תקופת
הטיפול
הגן הקהילה קופ"ח פרטי
גננת שילוב
פיזיותרפיסט/ית
מרפא/ה בעיסוק
קלינאי/ת תקשורת
מטפל/ת באומנויות
פסיכולוג
גורם רפואי (רופא התפתחותי, נוירולוג,
פסיכיאטר)
עובד/ת סוציאלי/ת
אחר:
תחוםקוגניטיבי ו שפת י
תארי את תפקוד התלמיד בתחום הקוגניטיבי והשפתי (תקשורת מילולית, דיבור, הבנת שפה, הבעת שפה, תחביר
ודקדוק, מיומנויות חשיבה מסדר נמוך/גבוה):
תחום חברתי
תארי את תפקוד התלמיד בתחום החברתי (יצירת קשרים חברתיים, התמדה בקשרים חברתיים):
התחום ההתנהגות והרגשי
תארי את תפקוד התלמיד בתחום ההתנהגותי והרגשי (בגן, בחצר, בפעילות השונות בגן):
עצמאות בחיי היום-יום
תארי את תפקוד התלמיד בתחום השימוש בשירותים (שליטה על צרכים, גמילה), התלבשות, אכילה:
תחום מוטורי
תארי את תפקוד התלמיד בתחום המוטורי (מוטוריקה גסה, מוטוריקה עדינה, המצאות במרחב):
באילו דרכים ניסית לסייע לתלמיד בתפקודו בגן, ובמה הוא נעזר ביותר
סיכום והמלצות
שם הגננת וחתימה___________
שם המפקח/ת
העתק להורים נמסר בתאריך _________ על ידי____________ תפקיד ___________